Materi "Peduli Koleterol salah satu upaya pencegahan Penyakit Jantung Koroner" ditinjau dari asuhan kefarmasian
Peduli Kolesterol melalui Asuhan Kefarmasian
AM Wara Kusharwanti
Pendahuluan
Salah satu upaya pencegahan penyakit jantung koroner adalah dengan cara pengendalian kolesterol. Hiperkolesterolemia adalah meningkatnya kolesterol total, yang ditandai dengan peningkatan kolesterol LDL karena jumlahnya sekitar 65-75% dari total kolesterol plasma. Begitu sulitnya bagi penderita mencapai target pengendalian kolesterol menimbulkan pertanyaan tersendiri, misalnya apakah terapi yang diberikan sudah bisa mencapai target? Faktor-faktor apa sajakah yang berpengaruh terhadap pencapaian kadar kolesterol terutama LDL? Apa saja yang dapat dilakukan oleh Farmasis untuk membantu penderita?
Sebelum membicarakan tentang kondisi atau faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pencapaian kolesterol, ada baiknya mengetahui tentang tujuan terapi dan kriteria pengobatan. Pada tahun 2004, National Cholesterol Education Program (NCEP) melaporkan 5 besar clinical trial untuk melengkapi Adult Treatment Panel III (ATP III) yang diluncurkan pada tahun 2001. Ke-lima trial ini, the Heart Protection Study (HPS), the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) study, the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid-Lowering Trial (ALLHAT-LLT), the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA), dan the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) trial.
Atas dasar review ini, NCEP meng-update pedoman yang baru meliputi pemilihan terapi untuk mencapai kolesterol LDL <
AM Wara Kusharwanti
Pendahuluan
Salah satu upaya pencegahan penyakit jantung koroner adalah dengan cara pengendalian kolesterol. Hiperkolesterolemia adalah meningkatnya kolesterol total, yang ditandai dengan peningkatan kolesterol LDL karena jumlahnya sekitar 65-75% dari total kolesterol plasma. Begitu sulitnya bagi penderita mencapai target pengendalian kolesterol menimbulkan pertanyaan tersendiri, misalnya apakah terapi yang diberikan sudah bisa mencapai target? Faktor-faktor apa sajakah yang berpengaruh terhadap pencapaian kadar kolesterol terutama LDL? Apa saja yang dapat dilakukan oleh Farmasis untuk membantu penderita?
Sebelum membicarakan tentang kondisi atau faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pencapaian kolesterol, ada baiknya mengetahui tentang tujuan terapi dan kriteria pengobatan. Pada tahun 2004, National Cholesterol Education Program (NCEP) melaporkan 5 besar clinical trial untuk melengkapi Adult Treatment Panel III (ATP III) yang diluncurkan pada tahun 2001. Ke-lima trial ini, the Heart Protection Study (HPS), the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) study, the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid-Lowering Trial (ALLHAT-LLT), the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA), dan the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) trial.
Atas dasar review ini, NCEP meng-update pedoman yang baru meliputi pemilihan terapi untuk mencapai kolesterol LDL <
Disampaikan pada Acara Pendidikan Farmasi Berkelanjutan ISFI-PC Kota Magelang, 7 Maret 2009
Praktisi Farmasi klinik di RS Panti Rapih, Jogjakarta
Efektivitas Terapi
Tujuan terapi jangka pendek (4 – 6 minggu)
Menurunkan LDL sesuai dengan kategori risiko
Kategori Risiko
Target LDL
Risiko tinggi
<100>40 mg/dL
Tujuan terapi jangka panjang:
Menurunkan risiko penyakit jantung koroner
Menurunkan risiko stroke
Menghambat atherosclerosis
Mencegah pancreatitis (karena hipertrigliseridemia berat)
Farmakoterapi
Pengobatan standard terhadap hiperkolesterolemia:
Statin (HMG-CoA reductase inhibitor)
Convenient, karena dosis satu kali sehari
Efikasi ekivalen di antara golongan statin (dalam perbaikan profil lipoprotein dan penurunan mortalitas pada penyakit kardiovaskuler)
Ezetimib, bile acid sequestrans (resin) atau niacin merupakan terapi alternatif apabila LDL belum sesuai target atau bila pasien tidak toleran terhadap statin
HMG-CoA reductase inhibitor (statin)
Farmakologi: secara kompetitif menghambat HMG-CoA reductase yang selektif, memperlambat enzim dalam memproduksi mevalonate, suatu precursor kolesterol dan sterol yang lain.
Dosis Statin yang dibutuhkan untuk penurunan 30-40% kolesterol LDL
Obat
Dosis (mg/hari)
Penurunan LDL (%)
Atorvastatin
10
39
Fluvastatin
40-80
25-35
Lovastatin
40
31
Pravastatin
40
34
Rosuvastatin
5-10
39-45
Simvastatin
20-40
35-41
Efikasi:
· Penurunan LDL sebesar 18-55%
· Penurunan trigliserida 7-30%
· Peningkatan HDL 5-15%
· Pemberian malam hari/sebelum tidur akan lebih efektif
Pedoman dosis:
Ø Atorvastatin (Lipitor™)
· Dosis awal: 10-20 mg/hari dengan atau tanpa makanan. Target penurunan LDL >45% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg/hari
· Penyesuaian dosis: interval 2-4 minggu
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Fluvastatin (Lescol™)
· Dosis awal: 20 mg/hari, diberikan malam sebelum tidur dengan atau tanpa makanan. Target penurunan LDL >25% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg sekali sehari atau dua kali sehari 40 mg
· Penyesuaian: interval 4 minggu
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Fluvastatin (Lescol XL™)
· Dosis awal: Target penurunan LDL >25% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg/hari malam sebelum tidur.
· Penyesuaian: hanya tersedia 80 mg, tablet tidak boleh dibelah, digerus ataupun dikunyah
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Lovastatin (immediate release)
· Dosis awal: 20 mg/hari diberikan sewaktu makan malam.
· Penyesuaian dosis: interval 4 minggu atau lebih
· Dosis maksimal: 80 mg/hari. Kurva dosis-respon linear hingga 120 mg, respon terhadap dosis yang lebih tinggi belum pernah diteliti
· Pasien yang juga mendapat imunosupresan (mis Cyclosporine) memulai terapi lovastatin dengan dosis 10 mg/hari dan tidak boleh lebih dari 20 mg/hari. Pemberian bersama dengan golongan fibrate tidak boleh lebih dari 20 mg/hari dan pada pasien yang juga mendapat terapi amiodarone, niacin atau verapamil tidak boleh lebih dari 40 mg/hari
Ø Lovastatin (extended release)
· Dosis awal: 20,40 dan 60 mg/hari diberikan malam sebelum tidur. Kurva dosis-respon linear dari 10 mg hingga 60 mg.
· Penyesuaian: interval 4 minggu atau lebih
· Dosis maksimal: 60 mg/hari
Ø Pravastatin (Pravachol™)
· Dosis awal: 40 mg/hari tanpa dipengaruhi makanan.
· Penyesuaian: interval 4 minggu, dengan rentang dosis 10-80 mg
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada gagal ginjal, dosis awal 10 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada pemberian bersama obat imunosupresan (mis. Cyclosporine) dosis awal 10 mg/hari kemudian naikkan dengan hati-hati, maksimal 20 mg/hari
· Penggunaan pada anak-anak dengan ‘heterozygous familial hypercholesterolemia:
§ 8-13 th: 20 mg/hari
§ 14-18 th: 40 mg/hari
Ø Rosuvastatin (Crestor™)
· Dosis awal: 10 mg/hari tanpa dipengaruhi makanan. Dapat dimulai dengan dosis 20 mg/hari pada pasien hiperkolesterolemia berat
· Penyesuaian: interval 2 minggu, dapat ditingkatkan hingga 20 mg/hari. Rentang dosis 5-40 mg/hari
· Maksimal: 40 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada gagal ginjal: ClCr <30>1 th postmenarche) dengan heterozygous familial hypercholesterolemia, dosis awal: 10 mg pada malam hari, maksimal 40 mg/hari
Bile acid sequestran (Resin)
Farmakologi: mengikat asam empedu pada intestinal sehingga memutus sirkulasi enterohepatik dan meningkatkan ekskresinya melalui feces. Kondisi ini akan menstimulasi hepar untuk mensintesa asam empedu dari kolesterol.
Efikasi:
· Menurunkan LDL 15-30%
· Tidak mempengaruhi trigliserida
· Meningkatkan HDL 3-5%
Pedoman dosis:
Cholestyramine
· Dosis awal: 4 gram, diberikan 1-2 kali sehari
· Penyesuaian dosis: interval 4 minggu atau lebih. Dosis dapat ditingkatkan bertahap hingga 8-16 gram/hari diberikan dalam dosis terbagi (biasanya 2 kali)
· Maksimal: 24 gram/hari
· Cholestyramine akan mengikat obat lain yang diberikan sebelum satu jam atau dalam waktu 6 jam setelah penggunaan cholestyramine sehingga absorpsinya tidak optimal. Penyerapan vitamin yang larut lemak seperti A, D, E dan K juga akan berkurang.
Nicotinic acid (Niacin; vitamin B3)
Farmakologi: menurunkan sintesa VLDL dan LDL dari hepar dan mengurangi esterifikasi hepatik dari trigliserida
Efikasi:
· Menurunkan LDL 5-25%
· Menurunkan trigliserida 20-50%
· Meningkatkan HDL 15-35%
Pedoman dosis:
Niaspan™ prolonged release tab 375, 500, 750,1000 mg
· Dosis awal: 500 mg, diberikan 1 X sehari sebelum tidur selama 4 minggu, kemudian ditingkatkan menjadi 1 g sebelum tidur, selama 4 minggu
· Penyesuaian dosis: tingkatkan dosis secara bertahap dengan penambahan 500 mg per hari dengan interval 4 minggu.
· Maksimal: 2 gram/hari
· Pemberian bersama lovastatin: dosis maksimal Lovastatin 40 mg/hari
Derivat asam fibrate:
Farmakologi: meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase dan menurunkan sintesa serta sekresi VLDL dari liver.
Efikasi:
· Menurunkan LDL 5-10%
· Menurunkan trigliserida 20-50%
· Meningkatkan HDL 10-20%
Pedoman dosis:
Fenofibrate
· Dosis awal: 67 mg/hari sewaktu makan
· Penyesuaian: tiap 6 minggu
· Maksimal: 200 mg/hari
Gemfibrozil
· Dosis awal: 1200 mg/hari terbagi dalam 2 kali pemberian ,30 menit sebelum makan
· Penyesuaian: Bila responnya tidak membaik dalam 3 bulan, terapi dihentikan.
· Maksimal: 1,5 gram
Ezetimib
Farmakologi: secara selektif menghambat absorpsi kolesterol pada ’brush border’ pada usus halus.
Efikasi:
Menurunkan LDL 18-25% terutama bila dikombinasi dengan statin
Pedoman dosis:
Ezetimib
· Dosis awal: 10 mg/hari dengan atau tanpa makanan
· Maksimal: 50 mg/hari
· Diberikan pada waktu bersamaan dengan penghambat HMG-CoA reductase
· Penggunaan bersama dengan bile acid sequestran, diberikan 2 jam sebelum atau 4 jam setelah bile acid sequestran
KEAMANAN:
Penghambat HMG-CoA reductase (Statin)
Kontraindikasi: Kehamilan (kategori X), laktasi, gangguan liver aktif, peningkatan serum transaminase yang tidak diketahui penyebabnya.
Pertimbangan penghentian obat: myopathy, myalgia, myositis, rhabdomyolysis, kadar enzim transaminase lebih tinggi dari 3 kali lipat batas atas normal
Gejala myopathy dapat terjadi sewaktu-waktu selama terapi. Myopathy lebih sering terjadi pada penggunaan statin dosis tinggi. Beberapa faktor risiko lain yang dapat meningkatkan risiko myopathy adalah:
· Usia lanjut (>80 tahun, lebih sering pada wanita dibanding pria)
· Berbadan kecil dan lemah
· Multisystem disease (mis insufisiensi renal, terutama karena diabetes)
· Multiple medications
· Perioperative periods
· Pemberian bersama obat-obat sbb:
o Fibrates (terutama gemfibrozil), asam nikotinat ≥ 1g/hari (jarang), cyclosporine, antifungal azole: itraconazole, ketoconazole, antibiotika makrolida, erythromycin, clarithromycin, penghambat HIV-protease, verapamil dan amiodarone
· Penyalahgunaan alkohol
Peningkatan enzim transaminase lebih dari 3 kali batas atas normal terjadi pada 0,5-3,3% pasien dan tergantung besarnya dosis. Penurunan dosis biasanya dapat menurunkan kembali kadar enzim transaminase,
Adverse drug reactions: Kejadian ADR karena penggunaan statin memiliki frekuensi yang kurang lebih sama pada semua statin. Sekitar 5% pasien mengalami gangguan GI (diare, konstipasi, flatulensi, nyeri perut dan mual). Sakit kepala (4-9%), rash (3-5%), dizziness (3-5%) dan pandangan kabur (1-2%) serta ADR lainnya.
Bile acid sequestran (resin)
Kontraindikasi: obstruksi bilier atau obstruksi saluran cerna
Adverse drug reactions:
Cholestyramine: setidaknya 70% pasien mengeluhkan adanya gangguan saluran cerna. Perlu dilakukan peningkatan dosis secara bertahap setiap minggunya untuk meminimalkan efek samping pada saluran cerna (terutama konstipasi, flatulensi. Biasanya konstipasi yang terjadi dapat diatasi dengan pengobatan standard (Laksatif, pelunak feses atau memperbanyak asupan cairan dan serat). Keluhan seperti mual, rasa panas pada ulu hati, nyeri perut, kembung dan sering bersendawa, biasanya berkurang dengan sendirinya. Anak-anak mengalami gangguan yang lebih ringan dibanding orang dewasa.
Nicotinic acid (Niacin; vit B3)
Kontraindikasi: hipotensi berat, perdarahan arteri, gangguan hepar, peningkatan enzim transaminase, gangguan ulkus lambung aktif, gout.
Pertimbangan penghentian obat: Peningkatan liver enzim > 3 kali lipat nilai batas atas normal memperlihatkan adanya hepatotoksisitas. Pada kasus ini pasien mengalami gejala seperti rasa lelah, tidak nafsu makan, malaise dan mual. Peningkatan transaminase hampir selalu disebabkan oleh penggunaan niacin lepas lambat dan dosis > 1.500 mg per hari. Obat ini harus digunakan hati-hati bila dikombinasi dengan statin karena potensial peningkatan toksisitas terhadap hepar.
Adverse drug reaction: Hampir semua pasien yang mendapatkan niacin mengalami ’flushing’ pada leher dan wajah, itching atau sakit kepala. Kadang-kadang juga terjadi rash dan gangguan perut, yang biasanya disebabkan oleh penggunaan tablet lepas lambat. Dapat meningkatkan kadar gula darah, asam urat dan enzim transaminase. Hipotensi postural dapat terjadi, terutama bila digunakan bersama antihipertensi atau diminum dengan alkohol atau air panas.
Toksisitas:
Flushing pada leher dan wajah dipengaruhi oleh oleh kecepatan peningkatan kadar obat dalam serum dibanding konsentrasi serum absolut. Kondisi flushing semakin terasa bila dilakukan peningkatan dosis, namu hal ini akan akan menghilang dengan sendirinya setelah 1-2 minggu. Untuk mengurangi gangguan ini, obat dapat diberikan bersama makanan, peningkatan dosis secara titrasi dan bertahap, atau sebelumnya diberikan premedikasi dengan aspirin atau ibuprofen 30-60 menit sebelum minum obat.
Derivat Asam Fibrat
Kontraindikasi: disfungsi hepar atau renal, terutama sirosis bilier, adanya riwayat batu saluran kemih.
Pertimbangan penghentian obat:
Adanya fibrilasi atrial dan peningkatan enzim hepar akan kembali normal bila obat dihentikan. Rhabdomyolysis yang ditandai dengan adanya peningkatan CK dapat memperparah gagal ginjal terutama kombinasi gemfibrozil dengan lovastatin. Efek ini terjadi dalam waktu beberapa inggu hingga beberapa bulan setelah menerima kombinasi obat ini. Banyak literatur menyarankan untuk tidak memberikan kombinasi gemfibrozil dengan golongan statin, tetapi fenofibrat nampaknya tidak mempengaruhi katabolisme statin.
Adverse drug reaction: dispepsia (20%) nyeri perut (10%), diare (7%), rasa lelah (3%), serta mual dan muntah (3%). Adanya apendisitis akut, dizziness, eczema, rash, vertigo, konstipasi, sakit perut dan paresthesia hanya terjadi pada sekitar 1-2%.
Ezetimib:
Kontraindikasi: tidak diketahui
Adverse drug reaction: umumnya dapat ditoleransi, meskipun ada keluhan sakit kepala (8%), arthralgia (4%), diare (3-4%), dan sinusitis (4-5%).
COMPLIANCE (Kepatuhan)
Pedoman Umum:
Efektivitas: keberhasilan pengobatan dan perubahan gaya hidup dapat dievaluasi dengan melihat profil lipoprotein.
Penghambat HMG-CoA reductase (Statin)
Evaluasi rutin terhadap creatine kinase nampaknya tidak perlu dilakukan sejauh pasien tidak mengalami gangguan klinis/sakit otot, namun pasien diharap bisa melaporkan sesegera mungkin apabila mengalami nyeri otot, badan lemah atau urin berwarna kecoklatan.
Hindari konsumsi alcohol berlebihan
Bile acid sequestran (Resin)
Penyiapan Cholestyramine: Campur 1 sacchet powder dengan 60-180 ml air atau minuman nonkarbonasi. Powder harus dicampur dengan air atau cairan lain seperti kuah sayur atau diblender bersama buah-buahan.
Nicotinic acid (Niacin)
· Digunakan bersama makanan
· Pada awal terapi/penambahan dosis bisa muncul flushing, namun akan menghilang dalam 1-2 minggu
· Guna mengurangi flushing, obat diminum bersama makanan, 30-60 menit sebelumnya diberikan aspirin atau ibuprofen (atau NSAID yang lain)
· Flushing lebih sering terjadi pada bila niacin diberikan bersama minuman panas atau mengandung alkohol
Derivat asam fibrat
Fenofibrate: diinum sewaktu makan
Gemfibrozil: Diminum 30 menit sebelum sarapan atau makan malam
Hal-hal yang perlu dilakukan pasien:
Modifikasi gaya hidup:
· Diet rendah kolesterol dengan mengurangi asupan lemak jenuh (<7% n="833)">100 unit/L, terapi harus dihentikan.
Referensi:
1. NCEP, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III), 2001, National Institute of Health
2. LaFleur, J, 2-Minute Consultation: Target Hyperlipidemia, Pharmacy Times, September 2008, diakses dari http://www.pharmacytimes.com/issues/articles/2008-09_009.asp
3. Cipolle, 2004, Hypercholesterolemia Care Plan Guidelines, Peters Institute of Pharmaceutical Care
4. McKenney,JM, 2001, New Guidelines for Managing Hypercholesterolemia, American Pharmaceutical Association
5. Meade, LT, 2007, Barriers to Achieving LDL Cholesterol Goals, US Pharmacist 2007;32(3):66-71
6. Ohlsen, S dan Rogers, D, 2004, Reducing hyperlipidaemia and CHD, The Pharmaceutical Journal (vol 273) 24 Juli 2004
Praktisi Farmasi klinik di RS Panti Rapih, Jogjakarta
Efektivitas Terapi
Tujuan terapi jangka pendek (4 – 6 minggu)
Menurunkan LDL sesuai dengan kategori risiko
Kategori Risiko
Target LDL
Risiko tinggi
<100>40 mg/dL
Tujuan terapi jangka panjang:
Menurunkan risiko penyakit jantung koroner
Menurunkan risiko stroke
Menghambat atherosclerosis
Mencegah pancreatitis (karena hipertrigliseridemia berat)
Farmakoterapi
Pengobatan standard terhadap hiperkolesterolemia:
Statin (HMG-CoA reductase inhibitor)
Convenient, karena dosis satu kali sehari
Efikasi ekivalen di antara golongan statin (dalam perbaikan profil lipoprotein dan penurunan mortalitas pada penyakit kardiovaskuler)
Ezetimib, bile acid sequestrans (resin) atau niacin merupakan terapi alternatif apabila LDL belum sesuai target atau bila pasien tidak toleran terhadap statin
HMG-CoA reductase inhibitor (statin)
Farmakologi: secara kompetitif menghambat HMG-CoA reductase yang selektif, memperlambat enzim dalam memproduksi mevalonate, suatu precursor kolesterol dan sterol yang lain.
Dosis Statin yang dibutuhkan untuk penurunan 30-40% kolesterol LDL
Obat
Dosis (mg/hari)
Penurunan LDL (%)
Atorvastatin
10
39
Fluvastatin
40-80
25-35
Lovastatin
40
31
Pravastatin
40
34
Rosuvastatin
5-10
39-45
Simvastatin
20-40
35-41
Efikasi:
· Penurunan LDL sebesar 18-55%
· Penurunan trigliserida 7-30%
· Peningkatan HDL 5-15%
· Pemberian malam hari/sebelum tidur akan lebih efektif
Pedoman dosis:
Ø Atorvastatin (Lipitor™)
· Dosis awal: 10-20 mg/hari dengan atau tanpa makanan. Target penurunan LDL >45% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg/hari
· Penyesuaian dosis: interval 2-4 minggu
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Fluvastatin (Lescol™)
· Dosis awal: 20 mg/hari, diberikan malam sebelum tidur dengan atau tanpa makanan. Target penurunan LDL >25% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg sekali sehari atau dua kali sehari 40 mg
· Penyesuaian: interval 4 minggu
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Fluvastatin (Lescol XL™)
· Dosis awal: Target penurunan LDL >25% bisa dimulai dengan pemberian 40 mg/hari malam sebelum tidur.
· Penyesuaian: hanya tersedia 80 mg, tablet tidak boleh dibelah, digerus ataupun dikunyah
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
Ø Lovastatin (immediate release)
· Dosis awal: 20 mg/hari diberikan sewaktu makan malam.
· Penyesuaian dosis: interval 4 minggu atau lebih
· Dosis maksimal: 80 mg/hari. Kurva dosis-respon linear hingga 120 mg, respon terhadap dosis yang lebih tinggi belum pernah diteliti
· Pasien yang juga mendapat imunosupresan (mis Cyclosporine) memulai terapi lovastatin dengan dosis 10 mg/hari dan tidak boleh lebih dari 20 mg/hari. Pemberian bersama dengan golongan fibrate tidak boleh lebih dari 20 mg/hari dan pada pasien yang juga mendapat terapi amiodarone, niacin atau verapamil tidak boleh lebih dari 40 mg/hari
Ø Lovastatin (extended release)
· Dosis awal: 20,40 dan 60 mg/hari diberikan malam sebelum tidur. Kurva dosis-respon linear dari 10 mg hingga 60 mg.
· Penyesuaian: interval 4 minggu atau lebih
· Dosis maksimal: 60 mg/hari
Ø Pravastatin (Pravachol™)
· Dosis awal: 40 mg/hari tanpa dipengaruhi makanan.
· Penyesuaian: interval 4 minggu, dengan rentang dosis 10-80 mg
· Dosis maksimal: 80 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada gagal ginjal, dosis awal 10 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada pemberian bersama obat imunosupresan (mis. Cyclosporine) dosis awal 10 mg/hari kemudian naikkan dengan hati-hati, maksimal 20 mg/hari
· Penggunaan pada anak-anak dengan ‘heterozygous familial hypercholesterolemia:
§ 8-13 th: 20 mg/hari
§ 14-18 th: 40 mg/hari
Ø Rosuvastatin (Crestor™)
· Dosis awal: 10 mg/hari tanpa dipengaruhi makanan. Dapat dimulai dengan dosis 20 mg/hari pada pasien hiperkolesterolemia berat
· Penyesuaian: interval 2 minggu, dapat ditingkatkan hingga 20 mg/hari. Rentang dosis 5-40 mg/hari
· Maksimal: 40 mg/hari
· Penyesuaian dosis pada gagal ginjal: ClCr <30>1 th postmenarche) dengan heterozygous familial hypercholesterolemia, dosis awal: 10 mg pada malam hari, maksimal 40 mg/hari
Bile acid sequestran (Resin)
Farmakologi: mengikat asam empedu pada intestinal sehingga memutus sirkulasi enterohepatik dan meningkatkan ekskresinya melalui feces. Kondisi ini akan menstimulasi hepar untuk mensintesa asam empedu dari kolesterol.
Efikasi:
· Menurunkan LDL 15-30%
· Tidak mempengaruhi trigliserida
· Meningkatkan HDL 3-5%
Pedoman dosis:
Cholestyramine
· Dosis awal: 4 gram, diberikan 1-2 kali sehari
· Penyesuaian dosis: interval 4 minggu atau lebih. Dosis dapat ditingkatkan bertahap hingga 8-16 gram/hari diberikan dalam dosis terbagi (biasanya 2 kali)
· Maksimal: 24 gram/hari
· Cholestyramine akan mengikat obat lain yang diberikan sebelum satu jam atau dalam waktu 6 jam setelah penggunaan cholestyramine sehingga absorpsinya tidak optimal. Penyerapan vitamin yang larut lemak seperti A, D, E dan K juga akan berkurang.
Nicotinic acid (Niacin; vitamin B3)
Farmakologi: menurunkan sintesa VLDL dan LDL dari hepar dan mengurangi esterifikasi hepatik dari trigliserida
Efikasi:
· Menurunkan LDL 5-25%
· Menurunkan trigliserida 20-50%
· Meningkatkan HDL 15-35%
Pedoman dosis:
Niaspan™ prolonged release tab 375, 500, 750,1000 mg
· Dosis awal: 500 mg, diberikan 1 X sehari sebelum tidur selama 4 minggu, kemudian ditingkatkan menjadi 1 g sebelum tidur, selama 4 minggu
· Penyesuaian dosis: tingkatkan dosis secara bertahap dengan penambahan 500 mg per hari dengan interval 4 minggu.
· Maksimal: 2 gram/hari
· Pemberian bersama lovastatin: dosis maksimal Lovastatin 40 mg/hari
Derivat asam fibrate:
Farmakologi: meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase dan menurunkan sintesa serta sekresi VLDL dari liver.
Efikasi:
· Menurunkan LDL 5-10%
· Menurunkan trigliserida 20-50%
· Meningkatkan HDL 10-20%
Pedoman dosis:
Fenofibrate
· Dosis awal: 67 mg/hari sewaktu makan
· Penyesuaian: tiap 6 minggu
· Maksimal: 200 mg/hari
Gemfibrozil
· Dosis awal: 1200 mg/hari terbagi dalam 2 kali pemberian ,30 menit sebelum makan
· Penyesuaian: Bila responnya tidak membaik dalam 3 bulan, terapi dihentikan.
· Maksimal: 1,5 gram
Ezetimib
Farmakologi: secara selektif menghambat absorpsi kolesterol pada ’brush border’ pada usus halus.
Efikasi:
Menurunkan LDL 18-25% terutama bila dikombinasi dengan statin
Pedoman dosis:
Ezetimib
· Dosis awal: 10 mg/hari dengan atau tanpa makanan
· Maksimal: 50 mg/hari
· Diberikan pada waktu bersamaan dengan penghambat HMG-CoA reductase
· Penggunaan bersama dengan bile acid sequestran, diberikan 2 jam sebelum atau 4 jam setelah bile acid sequestran
KEAMANAN:
Penghambat HMG-CoA reductase (Statin)
Kontraindikasi: Kehamilan (kategori X), laktasi, gangguan liver aktif, peningkatan serum transaminase yang tidak diketahui penyebabnya.
Pertimbangan penghentian obat: myopathy, myalgia, myositis, rhabdomyolysis, kadar enzim transaminase lebih tinggi dari 3 kali lipat batas atas normal
Gejala myopathy dapat terjadi sewaktu-waktu selama terapi. Myopathy lebih sering terjadi pada penggunaan statin dosis tinggi. Beberapa faktor risiko lain yang dapat meningkatkan risiko myopathy adalah:
· Usia lanjut (>80 tahun, lebih sering pada wanita dibanding pria)
· Berbadan kecil dan lemah
· Multisystem disease (mis insufisiensi renal, terutama karena diabetes)
· Multiple medications
· Perioperative periods
· Pemberian bersama obat-obat sbb:
o Fibrates (terutama gemfibrozil), asam nikotinat ≥ 1g/hari (jarang), cyclosporine, antifungal azole: itraconazole, ketoconazole, antibiotika makrolida, erythromycin, clarithromycin, penghambat HIV-protease, verapamil dan amiodarone
· Penyalahgunaan alkohol
Peningkatan enzim transaminase lebih dari 3 kali batas atas normal terjadi pada 0,5-3,3% pasien dan tergantung besarnya dosis. Penurunan dosis biasanya dapat menurunkan kembali kadar enzim transaminase,
Adverse drug reactions: Kejadian ADR karena penggunaan statin memiliki frekuensi yang kurang lebih sama pada semua statin. Sekitar 5% pasien mengalami gangguan GI (diare, konstipasi, flatulensi, nyeri perut dan mual). Sakit kepala (4-9%), rash (3-5%), dizziness (3-5%) dan pandangan kabur (1-2%) serta ADR lainnya.
Bile acid sequestran (resin)
Kontraindikasi: obstruksi bilier atau obstruksi saluran cerna
Adverse drug reactions:
Cholestyramine: setidaknya 70% pasien mengeluhkan adanya gangguan saluran cerna. Perlu dilakukan peningkatan dosis secara bertahap setiap minggunya untuk meminimalkan efek samping pada saluran cerna (terutama konstipasi, flatulensi. Biasanya konstipasi yang terjadi dapat diatasi dengan pengobatan standard (Laksatif, pelunak feses atau memperbanyak asupan cairan dan serat). Keluhan seperti mual, rasa panas pada ulu hati, nyeri perut, kembung dan sering bersendawa, biasanya berkurang dengan sendirinya. Anak-anak mengalami gangguan yang lebih ringan dibanding orang dewasa.
Nicotinic acid (Niacin; vit B3)
Kontraindikasi: hipotensi berat, perdarahan arteri, gangguan hepar, peningkatan enzim transaminase, gangguan ulkus lambung aktif, gout.
Pertimbangan penghentian obat: Peningkatan liver enzim > 3 kali lipat nilai batas atas normal memperlihatkan adanya hepatotoksisitas. Pada kasus ini pasien mengalami gejala seperti rasa lelah, tidak nafsu makan, malaise dan mual. Peningkatan transaminase hampir selalu disebabkan oleh penggunaan niacin lepas lambat dan dosis > 1.500 mg per hari. Obat ini harus digunakan hati-hati bila dikombinasi dengan statin karena potensial peningkatan toksisitas terhadap hepar.
Adverse drug reaction: Hampir semua pasien yang mendapatkan niacin mengalami ’flushing’ pada leher dan wajah, itching atau sakit kepala. Kadang-kadang juga terjadi rash dan gangguan perut, yang biasanya disebabkan oleh penggunaan tablet lepas lambat. Dapat meningkatkan kadar gula darah, asam urat dan enzim transaminase. Hipotensi postural dapat terjadi, terutama bila digunakan bersama antihipertensi atau diminum dengan alkohol atau air panas.
Toksisitas:
Flushing pada leher dan wajah dipengaruhi oleh oleh kecepatan peningkatan kadar obat dalam serum dibanding konsentrasi serum absolut. Kondisi flushing semakin terasa bila dilakukan peningkatan dosis, namu hal ini akan akan menghilang dengan sendirinya setelah 1-2 minggu. Untuk mengurangi gangguan ini, obat dapat diberikan bersama makanan, peningkatan dosis secara titrasi dan bertahap, atau sebelumnya diberikan premedikasi dengan aspirin atau ibuprofen 30-60 menit sebelum minum obat.
Derivat Asam Fibrat
Kontraindikasi: disfungsi hepar atau renal, terutama sirosis bilier, adanya riwayat batu saluran kemih.
Pertimbangan penghentian obat:
Adanya fibrilasi atrial dan peningkatan enzim hepar akan kembali normal bila obat dihentikan. Rhabdomyolysis yang ditandai dengan adanya peningkatan CK dapat memperparah gagal ginjal terutama kombinasi gemfibrozil dengan lovastatin. Efek ini terjadi dalam waktu beberapa inggu hingga beberapa bulan setelah menerima kombinasi obat ini. Banyak literatur menyarankan untuk tidak memberikan kombinasi gemfibrozil dengan golongan statin, tetapi fenofibrat nampaknya tidak mempengaruhi katabolisme statin.
Adverse drug reaction: dispepsia (20%) nyeri perut (10%), diare (7%), rasa lelah (3%), serta mual dan muntah (3%). Adanya apendisitis akut, dizziness, eczema, rash, vertigo, konstipasi, sakit perut dan paresthesia hanya terjadi pada sekitar 1-2%.
Ezetimib:
Kontraindikasi: tidak diketahui
Adverse drug reaction: umumnya dapat ditoleransi, meskipun ada keluhan sakit kepala (8%), arthralgia (4%), diare (3-4%), dan sinusitis (4-5%).
COMPLIANCE (Kepatuhan)
Pedoman Umum:
Efektivitas: keberhasilan pengobatan dan perubahan gaya hidup dapat dievaluasi dengan melihat profil lipoprotein.
Penghambat HMG-CoA reductase (Statin)
Evaluasi rutin terhadap creatine kinase nampaknya tidak perlu dilakukan sejauh pasien tidak mengalami gangguan klinis/sakit otot, namun pasien diharap bisa melaporkan sesegera mungkin apabila mengalami nyeri otot, badan lemah atau urin berwarna kecoklatan.
Hindari konsumsi alcohol berlebihan
Bile acid sequestran (Resin)
Penyiapan Cholestyramine: Campur 1 sacchet powder dengan 60-180 ml air atau minuman nonkarbonasi. Powder harus dicampur dengan air atau cairan lain seperti kuah sayur atau diblender bersama buah-buahan.
Nicotinic acid (Niacin)
· Digunakan bersama makanan
· Pada awal terapi/penambahan dosis bisa muncul flushing, namun akan menghilang dalam 1-2 minggu
· Guna mengurangi flushing, obat diminum bersama makanan, 30-60 menit sebelumnya diberikan aspirin atau ibuprofen (atau NSAID yang lain)
· Flushing lebih sering terjadi pada bila niacin diberikan bersama minuman panas atau mengandung alkohol
Derivat asam fibrat
Fenofibrate: diinum sewaktu makan
Gemfibrozil: Diminum 30 menit sebelum sarapan atau makan malam
Hal-hal yang perlu dilakukan pasien:
Modifikasi gaya hidup:
· Diet rendah kolesterol dengan mengurangi asupan lemak jenuh (<7% n="833)">100 unit/L, terapi harus dihentikan.
Referensi:
1. NCEP, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III), 2001, National Institute of Health
2. LaFleur, J, 2-Minute Consultation: Target Hyperlipidemia, Pharmacy Times, September 2008, diakses dari http://www.pharmacytimes.com/issues/articles/2008-09_009.asp
3. Cipolle, 2004, Hypercholesterolemia Care Plan Guidelines, Peters Institute of Pharmaceutical Care
4. McKenney,JM, 2001, New Guidelines for Managing Hypercholesterolemia, American Pharmaceutical Association
5. Meade, LT, 2007, Barriers to Achieving LDL Cholesterol Goals, US Pharmacist 2007;32(3):66-71
6. Ohlsen, S dan Rogers, D, 2004, Reducing hyperlipidaemia and CHD, The Pharmaceutical Journal (vol 273) 24 Juli 2004
Tidak ada komentar:
Posting Komentar